施設利用申請 - 千葉市少年自然の家

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申請者情報

所在地	郵便番号 - 都道府県市区郡・町村・地名・番地建物名・部屋番号等
団体名	団体名ふりがな
代表者住所	郵便番号 - 都道府県市区郡・町村・地名・番地建物名・部屋番号等
代表者氏名	代表者氏名ふりがな
電話
連絡先電子メールアドレス

千葉市少年自然の家の使用許可を受けたいので、プライバシーポリシーに同意し次のとおり申請します。

使用期間	第一希望　～　第二希望　～　第三希望　～
使用目的	野外教育活動指導者研修視察・見学その他
引率責任者

備考

使用予定人数

	男		女
未就学児	千葉市民人	市民外人	千葉市民人	市民外人
小中学生	千葉市民人	市民外人	千葉市民人	市民外人
大人（高校生以上）	千葉市民人	市民外人	千葉市民人	市民外人
小計	千葉市民人	市民外人	千葉市民人	市民外人

	合計
未就学児	千葉市民人	市民外人
小中学生	千葉市民人	市民外人
大人（高校生以上）	千葉市民人	市民外人
小計	千葉市民人	市民外人

合計	千葉市民人	市民外人

担当者
（連絡のつく方）
代表者と同じ場合は、
携帯電話・FAX番号
E-Mailをご記入ください。

「代表者」と同じ

氏名
しめい（ふりがな）
連絡先	郵便番号 -
	都道府県
	市区郡・町村・地名・番地
	建物名・部屋番号等
電話
携帯電話
FAX
E-mail

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